איך נקבעת גמלת סיעוד רמה 1

גמלת סיעוד רמה 1 בביטוח הלאומי נקבעת עבור מי שצבר שתיים וחצי עד שלוש נקודות במבחן תלות תפקודי, ומקנה בחירה בין חמש וחצי שעות טיפול שבועיות בבית, תשע יחידות שירות קהילתיות ללא טיפול אישי, או קצבה כספית ישירה.

התמודדות עם ירידה תפקודית של אדם יקר, או שלכם עצמכם, מלווה לרוב במועקה רגשית כבדה, פחד מהעתיד וחשש עצום מהבירוקרטיה הסבוכה. אנו יודעים שהניסיון להבין את המערכת הגדולה מרגיש לעיתים קרובות כמו ניווט בספינה בלב אוקיינוס סוער ללא מצפן. התחושה שצריך להוכיח למערכת, שוב ושוב, עד כמה אתם או ההורים שלכם מתקשים בביצוע פעולות פשוטות, יכולה להיות משפילה ומתישה במיוחד. בני דור הסנדוויץ, אשר קרועים בין הטיפול בילדים קטנים לבין הדאגה להורים המזדקנים, מרגישים לא פעם שהם כורעים תחת הנטל הרגשי והכלכלי. בדיוק בגלל זה הכנו לכם את המדריך המפורט והמקצועי ביותר שיפזר את הערפל, יסביר בדיוק איך המערכת עובדת, ויעניק לכם את הכלים המעשיים להשיג את הסיוע שמגיע לכם בכבוד, מתוך הבנה מלאה של החוקים והזכויות שלכם.

מהי גמלת סיעוד וכיצד היא נועדה לעזור

חוק ביטוח סיעוד נחקק במטרה מרכזית אחת והיא לאפשר לקשישים בישראל להמשיך להתגורר בקהילה ובביתם המוכר למשך זמן ארוך ככל האפשר, במקום לעבור למוסדות. המדינה מבינה היטב כי המעבר למוסד חיצוני אינו רק יקר מאוד לקופה הציבורית ולמשפחה, אלא גם טראומטי מאוד עבור הקשיש אשר נעקר מסביבתו המוכרת, מזיכרונותיו ומחבריו.

לכן, המוסד לביטוח לאומי מעניק סיוע לאזרחים ותיקים אשר זקוקים לעזרה בביצוע פעולות שגרתיות של חיי היום יום. הזכאות חלה על תושבי ישראל שהגיעו לגיל הפרישה הקבוע בחוק ומתגוררים בביתם הפרטי או בדיור מוגן שבו הם מנהלים אורח חיים עצמאי לחלוטין.

הסיוע יכול להינתן בצורה של שעות טיפול על ידי מטפל מקצועי המגיע הביתה, קצבה כספית שמועברת ישירות לחשבון הבנק, או מגוון שירותים קהילתיים חשובים. המטרה המרכזית היא להתאים אישית את סל השירותים למצבו הייחודי של כל אדם ולצרכיו הספציפיים באותה תקופה, תוך שמירה על כבודו ועצמאותו המרבית.

השלבים בדרך לקבלת העזרה הנדרשת

התהליך לא מתחיל מעצמו, אלא דורש אקטיביות רבה מצד הקשיש או בני משפחתו בהגשת תביעה רשמית ומסודרת למוסד לביטוח לאומי. יש למלא טופס תביעה ייעודי, אשר אותו ניתן להוריד מהאתר או לקבל בסניפים, ולצרף אליו מסמכים רפואיים עדכניים ורלוונטיים המעידים על מצבו הבריאותי והתפקודי של המבקש ואלו יקבעו אם מדובר על גמלת סיעוד רמה 1 או רמה גבוה יותר.

פקיד התביעות בוחן קודם כל את תנאי הזכאות הבסיסיים כגון אישור גיל פרישה, תושבות בישראל ומבחן הכנסות קפדני. לאחר שמאשרים באופן רשמי את עמידת המבקש בכל תנאי הסף הטכניים, עוברים לשלב המכריע ביותר בתהליך והוא הערכת התלות התפקודית.

 

בחלק מהמקרים הברורים מאוד, כגון מחלות קשות או פגיעות מתועדות היטב, המוסד יכול לקבוע את רמת הזכאות אך ורק על סמך המסמכים הרפואיים המקיפים שצורפו לתביעה, במסלול הנקרא מסלול מהיר. כאשר אין אפשרות חד משמעית להסתמך רק על הניירת, מעריך מקצועי ייכנס לתמונה ויבצע בדיקה מקיפה יותר.

 

כיצד מבוצעת בדיקת הערכת התלות

הבדיקה המדוברת היא הכלי המרכזי שבעזרתו בוחן המוסד את רמת התפקוד האמיתית של המבקש בשטח. הבדיקה מתבצעת על ידי איש מקצוע מוסמך בעל ניסיון, כמו אח מוסמך, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק אשר עובדים מטעם המוסד לביטוח לאומי.

 

הערכה זו יכולה להתבצע לעיתים באמצעות שיחת טלפון מעמיקה עם המבקש או עם ילדיו, אך במקרים רבים נדרש ביקור בית פיזי כדי לבחון את המצב בסביבה הטבעית של הקשיש. במהלך הבדיקה הפיזית בבית, רשאי בן משפחה להיות נוכח במקום, לתמוך בקשיש וללוות אותו לאורך כל התהליך מתחילתו ועד סופו.

 

המעריך הבוחן בודק בפועל את יכולתו של הנבדק לבצע חמש פעולות יסודיות והכרחיות של היום יום. הפעולות כוללות בדיקת יכולת ניידות בתוך הבית, יכולת הלבשה ופשיטת בגדים, כניסה ויציאה מהמקלחת למטרת רחצה, יכולת אכילה עצמאית וכן טיפול עצמאי בהפרשות ושליטה על סוגרים. בנוסף לכל אלה, נבחן הצורך של הקשיש בהשגחה צמודה של אדם אחר למען שמירה על בטיחותו.

 

ניקוד המבחן ומשמעותו המעשית

עבור כל אחת מהפעולות הרבות שנבדקות, המעריך המקצועי קובע ניקוד ספציפי ומדויק המשקף את מידת העצמאות או התלות של המבקש. תפקוד עצמאי לחלוטין בפעולה מסוימת יזכה באפס נקודות, בעוד חוסר יכולת כמעט מוחלט לבצע את הפעולה יזכה בנקודה אחת עד שתיים, בהתאם לחומרת המצב בתחום הנבדק.

 

רמת ההשגחה הנדרשת נבדקת אף היא בקפידה רבה על ידי התייחסות למספר גורמים קוגניטיביים. נבדקת מידת ההבנה הכללית של הקשיש, יכולת ההתמצאות שלו במרחב הפיזי, יכולתו לזהות את סביבתו וקרוביו, וכן בחינה של אירועים ותקריות מסוכנות שאולי קרו לו בעבר כגון נפילות או שכחת סיר על הגז.

 

איסוף וסיכום כלל הנקודות מייצר ציון סופי כולל אשר קובע במדויק את רמת הזכאות של המבקש מתוך שש רמות אפשריות הקיימות כיום בחוק. כאמור, כדי להיות זכאי לקבל גמלת סיעוד ברמה הראשונה והבסיסית ביותר מתוך שש הרמות, על המבקש לצבור ניקוד כולל של בין שתיים וחצי לשלוש נקודות תלות במבחן התפקודי.

 

מה כוללת הזכאות ברמה הראשונה

הזכאות שנקבעה ברמה הראשונה נועדה לאנשים שעדיין שומרים על רמת עצמאות מסוימת בחייהם, אך זקוקים לתמיכה מתונה ונקודתית כדי לנהל שגרת חיים תקינה ובטוחה. המוסד לביטוח לאומי מאפשר גמישות רבה מאוד באופן שבו ניתן לממש ולנצל את הזכאות הזו.

קיימות מספר אפשרויות בחירה שונות שמהן הקשיש יכול לבחור את המסלול המתאים והנוח לו ביותר. המטרה היא להבטיח שהסיוע הניתן יהיה רלוונטי, מדויק ואפקטיבי בהתאם לאורח החיים הספציפי ולצרכים האישיים של המבקש באותה עת.

אפשרויות הבחירה במסגרת רמה זו

פירוט שירותי העזרה הניתנים לבחירה

כאשר הקשיש או משפחתו בוחרים במסלול של טיפול אישי בבית, המטפל המסור מסייע בפעולות חיוניות ביותר כמו עזרה ברחצה, הלבשה בבוקר, הכנת אוכל ואכילה, וכן השגחה מונעת נפילות. כמו כן, המטפל מוסמך להעניק עזרה קלה בניהול משק הבית וסיוע חשוב בארגון ונטילת תרופות בזמן המדויק.

אם בוחרים לחלופין לקבל שירותים ללא נוכחות של מטפל בבית, אפשר להשתמש בתשע יחידות השירות המלאות לצורך שילוב של מספר מגוון של הטבות משמעותיות. ההטבות האפשריות לבחירה כוללות ביקור מהנה במרכזי יום לקשיש, התקנת לחצן מצוקה מציל חיים, קבלת שירותי כביסה עד הבית, הצטרפות למסגרת של קהילה תומכת וכן קבלת אספקה חודשית של מוצרי ספיגה שונים.

מבחן ההכנסות והשפעתו הקריטית על הגמלה

חשוב מאוד לדעת ולהבין כי מעבר לבחינת המצב הרפואי והתפקודי, המוסד לביטוח לאומי עורך גם מבחן הכנסות מדוקדק לכל בקשה ובקשה. המטרה החברתית מאחורי צעד זה היא להבטיח קדימות בסיוע הממשלתי לאזרחים ותיקים שידם אינה משגת לממן טיפול פרטי יקר בכוחות עצמם.

 

אם סך כל הכנסותיו של המבקש עולות על תקרת ההכנסה המדויקת שנקבעה בחוק, תיתכן הפחתה משמעותית מאוד בהיקף הגמלה ואף במקרים מסוימים שלילה מלאה שלה. כלומר, בעלי הכנסה גבוהה במיוחד יקבלו לעיתים רק מחצית מהסיוע השעתי או מחצית מהסיוע הכספי שנקבע במקור לרמה התפקודית שלהם.

 

כאשר מדובר בזוג נשוי או ידועים בציבור שחיים יחד תחת קורת גג אחת ושניהם בוחרים להגיש בקשה, המוסד מבצע חישוב של ההכנסות בנפרד עבור כל אחד מבני הזוג באופן אינדיבידואלי ובלתי תלוי בשני.

 

זכאות זמנית והזכות להערכה מחודשת

לא כל מצב בריאותי שמצריך עזרה הוא בהכרח קבוע לחלוטין, ולעיתים ההידרדרות נובעת מאירוע רפואי נקודתי ופתאומי. במקרים של מוגבלות זמנית וקשה בתפקוד בעקבות אירוע כמו ניתוח מסובך, נפילה או תאונה, המוסד עשוי לאשר במהירות זכאות זמנית לגמלה למשך כל תקופת ההחלמה והשיקום.

בנוסף לכך, חשוב לזכור שאם חלה החמרה מצערת במצבו התפקודי של אדם שכבר הוכר ומקבל קצבה ברמה נמוכה, הוא או בני משפחתו תמיד רשאים ליזום ולהגיש בקשה רשמית לבדיקה מחודשת של המצב.

 

במידה והבקשה להערכה המחודשת תאושר על ידי הגורמים המקצועיים, וימצא בבדיקה החדשה כי הקשיש אכן תלוי כעת יותר בזולת מבעבר, רמת הקצבה שלו תעלה בהתאם למצבו החדש והסיוע הניתן לו יוגדל בצורה משמעותית תוך שמונה ימים בלבד ממועד הבקשה.

 

שאלות נפוצות מתוך הניסיון שלנו בשטח

• איך אפשר לקצר את זמן ההמתנה הארוך לקבלת מטפל במקרה חירום דחוף? התשובה היא שחברות פרטיות וכן ארגוני סיוע מרכזיים מציעים שירותי סיוע חירום זמניים ללא תשלום בהיקף של מספר שעות בכל שבוע, וזאת עוד לפני שהתקבלה החלטה סופית מטעם המדינה. זהו פתרון ביניים מעולה המספק הקלה מיידית.

   

• האם יש איזושהי אפשרות לדלג לחלוטין על בדיקת המעריך המלחיצה בתוך הבית? התשובה לכך חיובית עבור אוכלוסייה מסוימת. קשישים מבוגרים בני תשעים ומעלה זכאים לחלוטין לבחור להבדק קוגניטיבית ותפקודית על ידי רופא גריאטר מומחה טרם הגשת הטפסים, וכך לוותר כליל על הצורך בביקור בית מורכב מטעם המעריך.

   

• כיצד כדאי ומומלץ להכין את הבית והמסמכים לקראת הגעת הבודק? ההמלצה החמה ביותר היא לרכז מראש ובצורה מסודרת את כל המסמכים העדכניים, בדיקות ההדמיה וחוות הדעת, ולהכין פיזית מול העיניים את כל אביזרי העזר ההכרחיים כמו הליכון, כסא גלגלים או מוצרי ספיגה שבהם הקשיש משתמש ביום יום.

   

• מה קורה ומה המשמעות אם המבקש הקשיש מתגורר לבדו בבית ללא השגחה? החוק מכיר בקושי המיוחד של בדידות בגיל השלישי, ולכן קשישים שמתגוררים בגפם ללא אדם נוסף בדירה זכאים לקבל תוספת של נקודות זכות מיוחדות במסגרת המבחן המדובר, נתון חיובי שבהחלט עשוי להשפיע לטובה על סיכויי קבלת האישור הסופי.

   

• האם אפשר לשנות את הרכב השירותים לאחר שהתוכנית נקבעה מראש?

  בהחלט כן, זהו תהליך דינמי. הקשיש או בא כוחו זכאים תמיד לבקש מהמוסד לשנות את חלוקת המשאבים, למשל לעבור ממסלול של טיפול על ידי אדם זר למסלול של קבלת קצבה כספית, בכל שלב ובהתאם לנוהלים המקובלים.

טיפים חשובים ומועילים להצלחה מול המעריך

הניסיון מלמד שרבים חוששים מאוד מהביקור הפולשני של מעריך הביטוח הלאומי בסביבתם הפרטית, ולכן כדאי וחשוב מאוד להכין את הנבדק מראש למעמד הרגיש הזה. הסבירו לו בנחת וברוגע שהמטרה של האדם הזר שמגיע אינה לבחון אותו או חלילה להשפיל אותו, אלא פשוט להבין לעומק ובדיוק רב באילו נקודות בחייו הוא זקוק למעט יותר עזרה.

 

כלל ברזל הוא שחשוב מאוד שלא לנסות בשום אופן להרשים את המעריך ביכולות עצמאיות מוגזמות, תופעה טבעית ומוכרת מאוד אצל אנשים מבוגרים רבים שמתביישים להודות בחולשתם או במצבם הרפואי. במקביל לכך, גם אין שום צורך להגזים בכוונה או לזייף חוסר יכולת לבצע מטלות. התמונה שתוצג חייבת להיות מדויקת, כנה לחלוטין ומשקפת את קשיי היום יום האמיתיים והכואבים.

 

הנוכחות התומכת של בן משפחה קרוב או אדם המכיר היטב את הנבדק בזמן הבדיקה, היא קריטית ביותר כדי לתת תחושת ביטחון ויציבות לנבדק, וכן על מנת להשלים פרטי מידע חסרים שהקשיש עצמו עשוי לשכוח בגלל ההתרגשות או להסתיר בגלל בושה. הקפידו לתאר בקול ברור ובאמינות רבה את המצב לאשורו, ושתפו בגלוי וללא כל חשש בכל קושי רלוונטי שצץ, על מנת להבטיח את מיצוי הזכויות המקסימלי שהחוק מאפשר.

 

אנו מקווים שמדריך מעמיק ומפורט זה מספק לכם את כל הכלים המעשיים והידע הנדרש כדי לעבור את המשוכה הבירוקרטית בצורה חלקה ככל האפשר. שמרו על סבלנות, הכינו היטב את כל הניירת, וזכרו שהמטרה הסופית היא לשפר משמעותית את איכות החיים שלכם ושל היקרים לכם מכל.